Depresión
Definición
La depresión es el trastorno mental más conocido por la población. Es por ello, que podemos encontrar mucha investigación al respecto. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la depresión es un trastorno mental frecuente, que afecta a más de 300 millones de personas en todo el mundo. Además, la depresión es la principal causa mundial de discapacidad. Este trastorno mental se caracteriza por una profunda tristeza, decaimiento anímico, baja autoestima, pérdida de interés por las actividades de la vida diaria y disminución de las funciones psíquicas. Por ende, presenta un conjunto de síntomas de predominio afectivo, aunque también están presentes síntomas de tipo cognitivo, volitivo y somático (Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad de España, 2020).
Génesis y mantenimiento
El trastorno depresivo tiene una gran cantidad de posibles orígenes, que pueden ser tanto factores biológicos como factores externos. Lo más típico es que en la mayoría de los casos existe un fenómeno o suceso que desencadena la aparición de una sensación de indefensión y desesperanza. Ya puede ser un suceso traumático, la acumulación de pequeños sucesos estresantes o la existencia de un reforzamiento insuficiente (Belloch, A.; Sandín, y Ramos, 2008).
Santos, J.L. et al. (2012) explican que si bien la depresión puede tener diversos tipos de desarrollos y la sintomatología concreta puede variar en función de la persona, se considera que, en general, quien la padece pasa por una serie de fases hasta desarrollarla por completo. La primera es la aparición de un suceso desencadenante. Si bien hay factores de vulnerabilidad, como la herencia genética o la sensibilidad al daño que son importantes en el desarrollo del trastorno, cuando se trata de desencadenar un trastorno depresivo, generalmente proviene de la mano de la experiencia de un evento negativo. El suceso desencadenante provoca que empiecen a nacer en el sujeto sensaciones de vulnerabilidad y de tristeza, e incluso de indefensión y desesperanza si la situación aversiva se prolonga en el tiempo.
La siguiente fase es la activación de distorsiones cognitivas. El suceso desencadenante produce que la persona active una serie de ideas que hacen que la interpretación de lo que le va ocurriendo sea distinta, generando distorsiones cognitivas que hacen ver su entorno como algo hostil y a sí mismo como algo indefenso, incapaz y desesperado. Es entonces cuando aparecen los síntomas (tercera fase), dado que a partir del procesamiento distorsionado de la información, la persona empieza a manifestar un bajo nivel de afecto positivo y un elevado afecto negativo, siendo algunos de ellos la tristeza y la disminución de la capacidad de sentir placer, enlentecimiento mental y físico y búsqueda de aislamiento.
A esto le sigue la fase de inhibición vital, donde la aparición de apatía, anhedonia y abulia típica de los trastornos depresivos provoca que el individuo termine alejándose de actividades que antes le gustaban, alejándose activamente y disminuyendo su productividad, efectividad y compromiso. Por último, está la fase de aparición de problemas mantenedores de la depresión, donde el conjunto de síntomas de una persona depresiva suele provocar con el tiempo la aparición de nuevos sucesos o aspectos que pueden empeorar o mantener en la mente la sintomatología.
Prevalencia
La prevalencia de este trastorno es variable según el país estudiado y así, el National Comorbidity Survey Replication americano observó que un 16,2% de las personas presentaron depresión mayor en algún momento de su vida y un 6,6% en los últimos 12 meses. La depresión se puede iniciar a cualquier edad, aunque según la OMS su mayor prevalencia se produce entre los 15 y 45 años, por lo que tiene un gran impacto en la educación, la productividad, el funcionamiento y las relaciones personales (Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad de España, 2020).
En la encuesta nacional de salud de España (ENSE, 2017), se determina que un 4,3% de hombres y un 9,1% de mujeres padecían depresión en los últimos 12 meses y diagnosticada por un médico. Además, en mujeres la edad con más prevalencia con un 18,9 % era entre los 75 y 84 años, seguido por un 15,2 % en la edad de entre 65 y 74 años. En hombres, la edad prevalente era entre los 75 y 84 años con un 6,6%, seguido de entre 65 y 74 y mayores de 85 con un 5,6%. En general, en España, se muestra un aumento de la depresión a medida que aumenta la edad.
Figura 3: Prevalencia de distintos problemas de salud mental en población de 15 y más años según sexo. España 2017. ENSE, MSCBS/INE
Figura 4: Prevalencia de depresión y prevalencia de ansiedad crónica en población de 15 y más años según sexo y grupo de edad. España 2017. ENSE, MSCBS/INE
Diagnóstico y sintomatología
Según el DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) la característica esencial de la depresión es haber sufrido un período de al menos 2 semanas consecutivas en el que la persona manifiesta un mínimo de 5 síntomas de los cuales al menos 1 tiene que ser estado de ánimo depresivo y/o disminución del interés o placer por todas o casi todas las actividades. Además, el cuadro depresivo mayor puede dividirse en leve, moderado o grave, con códigos específicos para la remisión parcial, total o no especificada.
Los síntomas de la depresión son 1. Estado de ánimo deprimido la mayor parte del día, casi todos los días, según se desprende de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas. 2. Disminución importante del interés o el placer por todas o casi todas las actividades la mayor parte del día, casi todos los días (como se desprende de la información subjetiva o de la observación). 3. Pérdida importante de peso sin hacer dieta o aumento de peso, o disminución del apetito casi todos los días. 4. Insomnio o hipersomnia casi todos los días. 5. Agitación o retraso psicomotor casi todos los días. 6. Fatiga o pérdida de energía casi todos los días. 7. Sentimiento de inutilidad o culpabilidad excesiva o inapropiada (que puede ser delirante) casi todos los días (no simplemente el autorreproche o culpa por estar enfermo). 8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o para tomar decisiones, casi todos los días (a partir de la información subjetiva o de la observación por parte de otras personas). 9. Pensamientos de muerte recurrentes (no solo miedo a morir), ideas suicidas recurrentes sin un plan determinado, intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
Además, los síntomas causan malestar clínicamente significativo o deterioro en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento. El episodio no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una sustancia o de otra afección médica. El episodio de depresión mayor no se explica mejor por un trastorno esquizoafectivo, esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, u otro trastorno especificado o no especificado del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. No se puede considerar depresión si ha habido un episodio maníaco o hipomaníaco.
Trastornos asociados y comorbilidad
La depresión es un conjunto de síntomas afectivos, cognitivos, conductuales y físicos. Pero no todos los pacientes van a presentar los mismos síntomas. Por ende, en el momento del tratamiento hay que tener en cuenta las diferencias individuales de la presentación de la depresión. Las personas con depresión presentan tasas elevadas de comorbilidad y mortalidad. La asociación entre depresión y enfermedades físicas y mentales, así como con el abuso de sustancias y conducta suicida es considerable. La relación de estas patologías y la depresión es compleja, ya que la depresión predispone a su padecimiento y al mismo tiempo la presencia de las mismas incrementa la probabilidad de tener depresión (Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad de España, 2020).
El estudio de Teffen, A., Nübel, J., Jacobi, F. et al. (2020, p.142) confirma el estrecho vínculo entre la depresión, la ansiedad y el abuso de sustancias. Además, afirman que las personas con depresión también tenían más probabilidades que la población general de presentar casi todos los trastornos mentales. El riesgo aumenta con la severidad de la depresión y dos tercios de los casos de depresión tenían al menos un trastorno mental comórbido. Además, los autores identifican trastornos somáticos relacionados al estrés y los neuróticos (que abarcan mayormente trastornos de ansiedad) como los trastornos que mayor comorbilidad presentaban, afectando a entre el 60 y 65% de las personas con depresión moderada a severa. El abuso de sustancias quedó en segundo puesto en cuanto a prevalencia de trastornos mentales comórbidos, afectando a entre el 12 y 20% de los casos de depresión, dependiendo de la severidad. En relación a la comorbilidad de enfermedades crónicas, el estudio encuentra comorbilidad entre la depresión y las enfermedades cardiovasculares, enfermedades metabólicas, enfermedades neurológicas, el cáncer, enfermedades inflamatorias inmunomediadas, enfermedades respiratorias inferiores crónicas y enfermedades músculo-esqueléticas. Además, los autores afirman que la depresión se relaciona con actividades poco saludables, como serian fumar, beber alcohol o no hacer ejercicio, que se relaciona con enfermedades crónicas comunes.
En el estudio de Aragonès, Lluís Piñol, y Labad (2009, p. 548) nos muestran que la depresión es un trastorno con gran comorbilidad en la atención primaria, sobretodo en relación con trastornos de ansiedad, trastorno del pánico y trastorno de somatización. La ENSE (2017) afirma que más de la mitad de quienes declaran depresión también declaran sufrir ataques de ansiedad. La consistencia de ambas se dio más en hombres que en mujeres, aunque en ambos sexos predomina ligeramente la ansiedad crónica sobre la depresión en jóvenes y edades medias, mientras que en mayores y ancianos prevalece la depresión (fig. 4).
Evaluación
Según la National Collaborating Centre for Mental Health (NICE, 2009), la evaluación de la depresión debe realizarse con un enfoque amplio y no debería basarse únicamente en el recuento de síntomas debido a la gran variabilidad de este trastorno. Es por eso que deberían evaluarse las siguientes áreas: las características del episodio, es decir, su duración, el número e intensidad de los síntomas y si presenta comorbilidad. La evaluación psicosocial, es decir, evaluar su red social y sus relaciones interpersonales. La respuesta previa al tratamiento y si presenta riesgo de suicidio.
La entrevista clínica es el procedimiento esencial en el diagnóstico de la depresión. La CIE y el DSM ofrecen un conjunto de criterios consensuados sobre los que apoyarse. Además, también hay varios instrumentos que pueden ayudar en su diagnóstico. En los trastornos depresivos se utilizan escalas y entrevistas con diferente grado de estructuración como instrumentos de medida de la gravedad de la depresión y de su respuesta al tratamiento. El objetivo es la evaluación somática del paciente en un marco de tiempo determinado. Aunque, estos pueden dar información sobre el posible diagnóstico, nunca se debe usar como diagnóstico final, sobre todo se usan para evaluar el tratamiento y la evolución del trastorno.
El Inventario de Depresión de Beck (BDI) es uno de los tests más empleados cuyo objetivo es detectar la presencia de síntomas depresivos y cuantificar su gravedad (Muñiz J, Fernández-Hermida JR, 2010). El BDI-II es un instrumento autoaplicado de 21 ítems y en cada uno de ellos la persona tiene que elegir, entre cuatro alternativas ordenadas de menor a mayor gravedad, la frase que mejor describe su estado durante las últimas dos semanas. Cada ítem se valora de 0 a 3 puntos en función de la alternativa escogida y, tras sumar directamente la puntuación de cada ítem, se obtiene una puntuación total que varía de 0 a 63. En la adaptación española, los puntos de corte son los siguientes: depresión mínima 0-13, leve 14-18, moderada 19-27, y depresión grave superior de 28 (Sanz J, García-Vera MP, 2013).
Otro instrumento es la escala de Hamilton para la depresión (HRSD, Hamilton Rating Scale for Depression) fue diseñada para evaluar la intensidad o gravedad de la depresión por clínicos, siendo una de las más empleadas para monitorizar la evolución de los síntomas depresivos, tanto en la práctica clínica como en la investigación (Hamiltong, M. 1960). La versión original está formada por 21 ítems pero existe una versión reducida de 17 ítems. Sumando las puntuaciones de cada ítem, la escala de Hamilton proporciona una puntuación global de la gravedad del cuadro depresivo La respuesta al tratamiento se define como una disminución del 50% de los síntomas y la no respuesta como una disminución menor o igual al 25%. Los puntos de corte son, según APA 2000, 0-7 no depresión, 8-13 depresión leve, 14-18 depresión moderada, 19-20 depresión grave, más de 23 depresión muy grave, y según NICE 2009, 0-7 no depresión, 8-13 subclínica, 14-18 depresión leve, 19-20 depresión moderada y más de 23 depresión grave (NICE, 2013).
La Montgomery Asberg Depression Rating Scale (MADRS) es una escala aplicada mediante entrevista que consta de 10 ítems cuyo objetivo es la evaluación de la gravedad de los síntomas depresivos (Montgomery SA, Asberg M. 1979). La escala debe ser administrada por personal clínico, aunque hay algunas versiones autoaplicadas que han mostrado una correlación moderada/buena con la versión heteroaplicada (Cunningham JL, et. al. 2011). Al igual que en el caso de la HRDS, la respuesta al tratamiento se define como una disminución igual o mayor al 50%. No existen puntos de corte definidos pero se recomienda una no depresión en 0-6, una depresión leve en 7-19, una depresión moderada en 20-34 y una depresión grave en 35-60. Sin embargo en los ensayos clínicos se ve que la no depresión se da entre 0-12, la depresión leve entre 13-26, la depresión moderada entre 27-36 y la depresión grave entre 37-60 (Bobes et.al. 2004).
Tratamientos recomendados
Según el ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad de España (2020, p.53-76), existen tres grandes grupos de tratamiento para la depresión. El primero son los modelos de atención a la depresión, luego viene el tratamiento psicoterapéutico, y por último el tratamiento farmacológico.
Los tratamientos de atención a la depresión se dividen en el modelo escalonado y el modelo de la atención colaborativa. El modelo escalonado consiste en dar los recursos e intervenciones necesarias en función de la gravedad del trastorno, con el objetivo de maximizar la eficiencia. Uno de los objetivos de este modelo es la potenciación del trabajo multidisciplinar y la colaboración entre atención primaria y especializada. Se considera que este modelo es adecuado para el manejo de la depresión dado que hay evidencia de equivalencia de resultados entre intervenciones de diferente intensidad, la promoción del uso eficiente de los recursos y la aceptabilidad de la intensificación del tratamiento según la gravedad tanto por los profesionales como por los pacientes. Aunque en la práctica clínica este modelo ha presentado gran eficacia de tratamiento, existe una falta de investigación científica en relación a este.
El modelo de la atención colaborativa tiene el objetivo de mejorar la intervención de la depresión en la atención primaria. Esto lo hace a través de las “care managers”, generalmente enfermeras que buscan mejorar el bienestar y la calidad de vida de las personas, haciendo una intervención personalizada a las necesidades de cada individuo, así como hacer una coordinación de todos los profesionales para poder hacer una mejor asistencia sanitaria. Este modelo muestra una gran efectividad gracias al gran desarrollo del departamento de enfermería, así como por la organización en los servicios de la salud y la continuidad del cuidado del paciente a través del seguimiento clínico de este. Sin embargo, hay que tener en cuenta que existe una gran diversidad en los estudios de este modelo y por ello es difícil extraer conclusiones definitivas.
Los tratamientos psicoterapéuticos consisten en una intervención terapéutica integral y planificada, basada en una formación amplia y específica en trastornos del comportamiento y enfermedades de desarrollo personal, en causas y factores psicosociales y psicosomáticos. Las más investigadas son la terapia cognitivo conductual (TCC) y la terapia psicodinámica breve. Sin embargo, también existen otras terapias como la activación conductual o la terapia interpersonal.
La terapia cognitivo conductual desarrollada por A. T. Beck es la modalidad de terapia psicológica más frecuentemente en este trastorno. La intervención se centra en modificar comportamientos disfuncionales, pensamientos negativos distorsionados asociados con situaciones específicas y actitudes inapropiadas relacionadas con la depresión. El terapeuta adopta un estilo educativo, buscando la colaboración del paciente, para que aprenda a reconocer sus patrones de pensamiento negativos y reevaluarlos. Este enfoque se basa en que el paciente practique nuevas habilidades entre sesiones utilizando la tarea mediante la repetición de nuevos comportamientos. La TCC consiste en un tratamiento breve con un régimen ambulatorio. Tiene una duración entre 12 y 20 sesiones y el manual es reconocido por la APA. El objetivo es controlar pensamientos automáticos y modificar los esquemas cognitivos distorsionados. Para hacer esto se usan técnicas cognitivo conductuales. La TCC en formato grupal también es empleada en pacientes con depresión mayor. La guía del NICE (2009) incluyó 46 estudios de casos de TCC donde se comparaba esta terapia con fármacos antidepresivos, otras psicoterapias o lista de espera. También evaluaron la combinación de la TCC individual y antidepresivos frente a estos últimos. Estos estudios muestran un gran índice de eficacia de esta terapia.
La activación conductual es una terapia de 3r generación puramente conductual. Esta se desarrolla sobre una base contextual (el ambiente es el que es depresivo) y además defiende que la depresión está haciendo una función, por ejemplo hacen la función de conductas evitativas. Estas conductas perpetúan el estado depresivo y dificultan que el sujeto pueda salir de esta situación. Provocan un bajo nivel de reforzamiento positivo y un alto control aversivo. El paciente con depresión es un paciente preso de la situación vital. Por ende el objetivo es sacarlo de esa situación vital. La activación conductual se hace trabajando sobre los valores del sujeto. Se ven los valores como objetivos vitales, por ejemplo, si el sujeto valora la familia y jugar con sus hijos, la terapia será dirigida a activar a la persona a través de las interacciones familiares. Trabajan la aceptación como principio y estrategia. El objetivo de la terapia es que el paciente salga de “la trampa de la depresión” y busque otro camino. Esta terapia es ideográfica y estructurada. Es breve, de 20 a 24 sesiones. Incluye la aceptación como principio y estrategia y busca incrementar las actividades. La AC trata de activar a la persona a pesar de estar todavía deprimida. Es un procedimiento que intenta incrementar las conductas que hagan probable el contacto con el ambiente y produzcan cambios en el pensamiento, el humor y la calidad de vida.
La terapia interpersonal entiende la depresión aparece por dificultades en las relaciones interpersonales, en general, por un déficit de habilidades sociales. La terapia interpersonal está centrada en el aquí y ahora, no es directiva. El terapeuta se centra en una de las siguientes 5 áreas: momento de duelo, incapacidad de afrontar un nuevo rol, conflictos interpersonales, déficits interpersonales y falta de competencia en habilidades sociales. El cambio terapéutico se da como consecuencia de un insight por parte del paciente. Para ello se utilizan técnicas de entrenamiento de habilidades sociales.
El tercer gran grupo de tratamiento para la depresión es el tratamiento farmacológico. Los antidepresivos son fármacos destinados a mejorar los síntomas asociados con la depresión y existen diferentes según su estructura química y su acción. Existe un tiempo de latencia al inicio de sus efectos terapéuticos que puede ser de 2 a semanas, aunque algunos estudios indican una respuesta más particularmente en pacientes que eventualmente entran en remisión. La eficacia de la farmacoterapia para depresión mayor está bien documentada , aunque existe controversia sobre la elección del antidepresivo más apropiado. En general, cuanto más graves son los síntomas de depresión más beneficio produce el tratamiento farmacológico. Los antidepresivos clásicos son los IMAO no selectivos, los IMAO selectivos MAO-A y los heterocíclicos. Los fármacos de nueva generación que se utilizan en depresión son ISRS, ISRN, IRDN, ASIR, NASSA, IRNA y agonistas melatoninérgicos.
