Trastorno por atracón

1. Definición

En la actualidad existen, diversas áreas de las ciencias formales que tienen como objetivo el estudio de la salud, entre las áreas mencionadas se encuentra la psicología; esta ciencia posee en la actualidad 56 divisiones correspondientes a distintas áreas de estudio de las cuales se puede destacar la psicología de la salud clasificada como la división 38 de la Asociación Americana de Psicología (American Psychological Association [APA]) con el nombre de Psicología de la Salud (Health Psychology), la cual es entendida como una disciplina que enmarca el estudio de distintas problemáticas que influyen en el bienestar de la salud física y mental de los individuos (APA, 2015).
En este sentido, se destaca que los individuos cada vez se han hecho más conscientes sobre lo que la gente come y la manera en que lucen sus cuerpos con el objetivo de identificar formas de ser más saludables física y mentalmente; por ende, el hecho de estudiar la conducta alimentaria dentro de la psicología de la salud resulta relevante.

La alimentación ha dejado de ser solamente una respuesta a una necesidad de tipo metabólica sino también algo más psíquico,  respondiendo a su vez a factores económicos, culturales y psicológicos que influyen en los individuos para que modifiquen su conducta alimentaria realizando dietas restrictivas, ayunos o la ingesta de productos para reducir o controlar el peso corporal aun cuando no se encuentre presente una problemática real en relación al peso Álvarez, Mancilla, Martínez y López (citado en Paredes, Martínez-Moreno, Díaz-Reséndiz, López-Espinoza, Cervantes y Váldez-Miramontes, 2010).

Una alteración de la conducta alimentaria tiene como consecuencia lo que se conoce como Trastorno de la Conducta Alimentaria (TCA), en donde los patrones de ingesta de alimentos se encuentran distorsionados (Saucedo-Molina y Unikel, 2010).

Existen diversos manuales diagnósticos que permiten definir y clasificar los TCA, uno de ellos es la clasificación del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales en su 5ta edición (DSM-5), el cual proporciona descripciones claras de las categorías diagnósticas y provee criterios para el diagnóstico de trastornos mentales. En el caso de TCA, define las siguientes patologías: (a) Pica, (b) Trastorno de Rumiación, (c) Trastorno de Evitación/Restricción de los Alimentos, (d) Anorexia Nerviosa (AN), (e) Bulimia Nerviosa (BN), (f) Trastorno de Atracones (TA), (g) Otro Trastorno Alimentario o de la Ingestión de Alimentos Especificado, y (h) Trastorno Alimentario o de la Ingestión de Alimentos No Especificado (TCANE).

Actualmente,  la última versión del DSM-V añadió, dentro de la categoría de los TCA, el trastorno por atracón como un trastorno mental con entidad propia. El citado manual de diagnóstico APA (citado en Pérez-López, 2020 ) define este trastorno como:  “episodios recurrentes de ingesta compulsiva que supera claramente la cantidad de alimento que otra persona en un mismo periodo de tiempo en una misma situación sería capaz de ingerir, la sensación de pérdida de control en aquello que se está ingiriendo y el malestar excesivo respecto a dichos atracones.”

Se define por ser un trastorno del comportamiento alimentario caracterizado por la presencia regular de atracones, al menos una vez a la semana durante tres meses, vividos con descontrol y malestar, los cuales no se intenta compensar con otras conductas, como vómitos, ejercicio físico, laxantes o ayuno (DSM-5 American Psychiatric Association-APA, 2014).

  De igual manera, el trastorno por atracón se caracteriza por la aparición de episodios de ingesta compulsiva (atracones) que se definen por dos características esenciales, la ingesta en poco tiempo de una cantidad de comida excesiva y la pérdida de control sobre esa ingesta. También existe malestar respecto a los atracones y ausencia de conductas compensatorias (que son características de la bulimia nerviosa)(Garcia-Palacios, 2014).

1. Génesis y mantenimiento

Con respeto a la etiología de los TA no se ha conocido en exactitud, sin embargo Scandon-Nage y Garrido-Rubilar  (2020) plantean que el primer estudio sobre factores de riesgo para el desarrollo de TA fue realizado en 1998 comparando a personas con TA, con controles sanos y con personas con otros trastornos mentales. Indicando que  a los sujetos sanos se observó que los factores de riesgo identificados para TA fueron la existencia de una autoevaluación negativa, autoagresiones, depresión de los padres, experiencias infantiles adversas, tales como maltrato físico o sexual; y la exposición repetida a comentarios negativos por parte de la familia sobre la silueta, el peso y la ingesta.

De igual manera, plantean un modelo transdiagnóstico en el que se mencionan diferentes variables que contribuyen en el desarrollo y mantenimiento de los atracones, específicamente, se relacionan con los intentos por restringir la dieta, la que generalmente tiene normas rígidas, que al romperse generan descontrol y un abandono total de las estrictas pautas de alimentación dicha asociación  entre restricción-atracón parece estar moderada por la capacidad de autoeficacia relacionada con la alimentación. Asimismo, otros autores mencionan el atracón como la evidencia de una falta de estrategia a la hora de regular emociones lo que genera una represión emocional sirve como recurso para calmar a corto plazo pero produce el efecto contrario al acabar el atracón ya que suelen aparecer la culpa, vergüenza y fracaso.

Por otro lado, García-Marín, Antón-Menárguez y Martínez-Amorós (2016)  Los pacientes con TA muestran patrones alimentarios disfuncionales, más allá de su fluctuación relacionada con el estado de ánimo. Entre ellos se encuentran restricciones de comida por las mañanas, cantidades dobles de alimento, comidas nocturnas y/o picoteo entre comidas. Es importante una modificación de los hábitos alimentarios para tener éxito terapéutico.

Respecto al curso, se sabe poco de los factores implicados en el desarrollo del problema. Parece haber un patrón familiar que sugeriría la influencia de factores genéticos. El trastorno suele aparecer en la adolescencia o al inicio de la edad adulta, aunque los pacientes que acuden a consulta suelen tener una edad superior a los afectados por anorexia o bulimia nerviosas. La restricción alimentaria suele seguir al desarrollo del trastorno de atracones, a diferencia de la bulimia nerviosa, en la que la restricción suele preceder al inicio de la misma. Las tasas de remisión del trastorno de atracones, tanto debidas a la respuesta al tratamiento como a remisiones naturales, suelen ser mayores que en la anorexia y la bulimia nerviosa. Por último, la migración de este trastorno a otros trastornos alimentarios no es común.

Los atracones tienden a mantenerse debido a que sirven para neutralizar estados de ánimo negativos, distrayendo a las personas de sus dificultades. Al darse cuenta la persona de que falla en el control respecto a la ingesta, el peso o la silueta, experimenta una nueva evaluación negativa, lo cual perpetúa el problema. Según este modelo; la baja autoestima, la pobre imagen corporal relacionada, la ansiedad y las emociones negativas generan dietas restrictivas y a su vez atracones como vía de escape al malestar psicológico (Fairburn, Cooper y Shafran, 2003)

De esta forma es que varios autores han remarcado la importancia de clarificar un modelo explicativo que pueda cubrir la interacción entre factores que influyen en el TA:

Figura 1: Modelo explicativo para el TA. Fuente:  Nutr Clín Diet Hosp. 2020

1. Prevalencia

Según Kessler (citado en Perez- lopez, 2020) Dentro de la categoría de trastornos de la conducta alimentaria, el trastorno por atracón es el más prevalente entre los TCA más conocidos. Es decir, la población que  sufre este trastorno es mayor a la que sufre anorexia y bulimia nervios . Esta afirmación es apoyada por los resultados recogidos en un metanálisis, en él se describen los resultados obtenidos en diferentes países y culturas para cada TCA:

Figura 2: Prevalencia en Mujeres y hombres. Fuente original  Hoke (2016) extraído de  Perez- lopez (2020)

Con respecto a la prevalencia, diversos estudios muestran que suele están más presentes en mujeres que en hombres menciona Garcia-Palacios (2014) indicando que existe una prevalencia a los 12 meses de 1,6 % en mujeres y del 0,8 % en hombres, siendo las diferencias de género menos pronunciadas que en la bulimia y la anorexia nerviosas. Las tasas de prevalencia son similares en distintos países industrializados. En Estados Unidos la prevalencia es comparable entre la población caucásica, latina, afroamericana y asiática.

Respecto a la prevalencia del TA en un  estudio reciente, Morales et al.  citado en (García-Marín, Antón-Menárguez y Martínez-Amorós,  2016)  encuentran una prevalencia del 3,2% en una muestra de jóvenes adultos universitarios colombianos.

Pese a que inicialmente se consideró el TA un trastorno de la edad adulta, recientes estudios sugieren la existencia del mismo en edades más tempranas. Cada vez existe mayor evidencia de que este trastorno se inicia durante la infancia y adolescencia, con edades de inicio que van desde el comienzo de la adolescencia hasta los 20 años.se ha indicado que en promedio un TA suele durar aproximadamente  4 años mientras el inicio sea más temprano existe probabilidad de que empeore. Además, aunque todavía existe un amplio debate sobre la estabilidad de este diagnóstico clínico, los datos mostraron que es un trastorno estable, con patrones firmes de atracones Peterson(citado en  .García-Marín, Antón-Menárguez y Martínez-Amorós , 2016)

Actualmente el TA tiene una mayor prevalencia que otros TCA, sin embargo existe una muy baja tasa de diagnóstico y tratamiento, por el desconocimiento de la población en general y además porque la mayoría de los pacientes asisten a atención primaria de salud por otras temáticas como el control del peso, obesidad, otras enfermedades crónicas o patologías de salud mental, cuestión que genera diversos tratamientos y diagnósticos que encubren el TA.

1. Diagnóstico y sintomatología

Específicamente con respecto al tipo de trastorno de la conducta alimentaria denominado TA, los criterios diagnósticos según el DSM-5 son los siguientes:

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por los dos hechos siguientes:

1. Ingestión, en un periodo determinado (p. ej., dentro de un período cualquiera de dos horas), de una cantidad de alimentos que es claramente superior a la que la mayoría de las personas ingerían en un período similar en circunstancias parecidas.

2. Sensación de falta de control sobre lo que se ingiere durante el episodio (p. ej., sensación de que no se puede dejar de comer o no se puede controlar lo que se ingiere o la cantidad de lo que se ingiere).

B. Los episodios de atracones se asocian a tres (o más) de los hechos siguientes:

1. Comer mucho más rápidamente de lo normal.

2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.

3. Comer grandes cantidades de alimentos cuando no se siente hambre físicamente.0

4. Comer solo debido a la vergüenza que se siente por la cantidad que se ingiere.

5. Sentirse luego a disgusto con uno mismo, deprimido o muy avergonzado.

C. Malestar intenso respecto a los atracones.

D. Los atracones se producen, de promedio, al menos una vez a la semana durante tres meses.

E. El atracón no se asocia a la presencia recurrente de un comportamiento compensatorio inapropiado como en la bulimia nerviosa y no se produce exclusivamente en el curso de la bulimia nerviosa o la anorexia nerviosa.

Especificar si:

En remisión parcial: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno por atracón, los atracones se producen con una frecuencia media inferior a un episodio semanal durante un período continuado.

En remisión total: Después de haberse cumplido con anterioridad todos los criterios para el trastorno de atracones, no se ha cumplido ninguno de los criterios durante un período continuado.

Especificar la gravedad actual:

La gravedad mínima se basa en la frecuencia de los episodios de atracones (véase a continuación). La gravedad puede aumentar para reflejar otros síntomas y el grado de discapacidad funcional.

Leve: 1–3 atracones a la semana.

Moderado: 4–7 atracones a la semana.

Grave: 8–13 atracones a la semana

Extremo: 14 o más atracones a la semana.

Casado-Morales (2015) define que los síntomas más comunes del TA son comer mucho más rápido de lo normal,  comer hasta sentirse inconfortablemente lleno, comer grandes cantidades de comida cuando no se está físicamente hambriento,  comer a escondidas debido a la vergüenza que se experimenta por lo mucho que se está comiendo, sentirse a disgusto con uno mismo, deprimido o con sentimientos de culpa después del atracón.

1. Trastornos asociados y comorbilidad

Según la Asociación Americana de Psiquiatría la comorbilidad psiquiátrica en TA está relacionada con la gravedad de la enfermedad y no con el índice de masa corporal (IMC),siendo las comorbilidades más habituales, trastornos del estado de ánimo, trastornos de ansiedad y, en menor medida, trastornos asociados al consumo de sustancias.En el ámbito mental se presentan más tendencias suicidas, síntomas depresivos y mayores índices de tratamientos en salud mental (Scandon-Nage y Garrido-Rubila, 2020)

El TA se asocia con obesidad y con una alta comorbilidad psiquiátrica y diversos autores describen que  en pacientes candidatos a cirugía bariátrica, la psicopatología asociada al TA como la depresión, ansiedad y/o conductas compulsivas pueden afectar a la capacidad de adaptación postoperatoria. De forma similar a los adultos, el TA en la adolescencia se asocia a psicopatología propia de los TCA como preocupación por el peso, y psicopatología general como depresión y ansiedad . En adolescentes, los atracones pueden ser mantenidos por burlas de terceros respecto a su peso. Además, los atracones emergen en un contexto de aumento de impulsividad, problemas interpersonales e interacciones disfuncionales con la familia Elliot; Hartmann, Czaja, Rief y Hilbert. (citado en .García-Marín, Antón-Menárguez y Martínez-Amorós, 2016)

Salazar-Diaz (2020) realizó un estudio donde estudió la relación del trastorno por atracón asociado a depresión y ansiedad en pacientes con diabetes tipo 2  La presencia de trastorno de atracones se ha asociado directamente con falla en el control glucémico de los pacientes con diabetes y por ende, con un aumento en la aparición de comorbilidades como la depresión y ansiedad, como ya se ha mencionado. Por lo anterior, podemos decir que los cambios inducidos en la glucemia por la diabetes tipo 2 propicien el desarrollo de condiciones fisiológicas para la aparición de trastornos mentales tales como los depresivos y aunado a los cambios socioemocionales, que permiten la instauración de cuadros de ansiedad, se potencia la aparición de trastornos alimenticios como el atracón.

Para finalizar Rios-Gomez (2017) plantea que el trastorno por atracón influye en la calidad de vida de las personas, también existe un mayor riesgo de obesidad y de utilización de recursos sanitarios. Plantea que existen comorbilidades físicas como ( Diabetes tipo 2, síndrome metabólico, hipertensión arterial, ictus y síndrome coronario agudo), también existiendo una comorbilidad con trastornos psiquiátricos los más comunes son depresión, trastorno por déficit por atención, trastorno de ansiedad generalizada o crisis de pánico, fobias específicas o abuso de sustancias.

1. Evaluación

Según Casado-Morales (2015) plantea que  el proceso de evaluación de los pacientes con trastorno por atracón se asemeja en muchos aspectos al que se ha presentado en relación a la obesidad, ya que son varias las áreas problemáticas comunes. Algunos de los elementos específicos a evaluar deben ser: El peso; hay que recordar que los pacientes con sobreingesta compulsiva pueden presentar normopeso, sobrepeso u obesidad. El método de control de peso: empleo de dietas restrictivas, tipo, frecuencia, alimentos prohibidos, etc. Presencia de atracones;  frecuencia, duración, tipo de alimento, etc. Distorsión de la imagen corporal: al igual que los obesos, los pacientes con trastorno por atracón no presentan distorsiones graves de su imagen corporal, siendo bastante precisos en las estimaciones del tamaño de su cuerpo, y mostrando solamente desagrado por el mismo. Relación del estado de ánimo con los episodios de voracidad: el antecedente más frecuente de los atracones es la presencia de un estado de ánimo negativo. La presencia de reacciones de ansiedad después de un atracón. Alteraciones psicopatológicas: las más relevantes las del estado de ánimo, depresión, ansiedad y hábitos obsesivos-compulsivos. Además pueden presentar alteraciones de la personalidad, abuso de sustancias y pobres relaciones interpersonales y familiares. Estas alteraciones aunque son moderadas en el trastorno por atracón, aparecen con mayor frecuencia que en la obesidad Esto indicaría como una evaluación indagando en la vida del individuo son variables que nos pueden ayudar.

Los instrumentos empleados para evaluar la conducta alimentaria en sujetos con TPA son, entre otros, los siguientes: la Interview for the Diagnosis of Eating Disorders-IV (Kutlesic, Williamson, Gleaves, Barbin y Murphy-Eberenz, 1998), la Binge Eating Scale (Gormally, Blackc, Dastonc y Rardin, 1982), o el Three Factor Eating Questionnaire (Stunkard y Messick, 1985). Por último, a nivel general Algunas de las escalas más usadas a nivel general y cuya aplicación se ha extrapolado a la evaluación del TA son el Eating Disorder Inventory (EDI; Garner, Olmsted y Polivy, 1938), el Three Factor Eating Questionnaire (TFEQ; Stunkard y Messick, 1985), la versión actualizada del Questionnaire of Eating and Weight Patterns (QUEW-R; Spitzer et al., 1992) y la versión acortada del Eating Disorder Examination Questionnaire con instrucciones (EDE_Q_I; Fairburn y Beglin, 1994). En el caso de la aplicación de los cuestionarios que evalúan los TCA en cualquiera de sus categorías hay que tener en cuenta que una de las características diferenciales del trastorno por atracón de otros trastornos de la conducta alimentaria es la menor preocupación por el aspecto físico Por lo tanto, en los ítems del instrumento que exploran la imagen corporal, las personas con TA obtendrían puntuaciones inferiores 18 al resto de población con otros trastornos de la conducta alimentaria, afectando así a la puntuación global obtenida en el cuestionario y pudiendo dar como resultado un “falso negativo”, concluyendo que dicha persona no padece un trastorno por atracón Baile y González (Citado en Perez- lopez, 2020).

1. Tratamientos recomendados

Llegando a este punto de la investigación, a través de haber leído y recapitulado diferente información se pudo encontrar que los TA no son vistos por la sociedad como quizás los más conocidos la anorexia y bulimia , ya sea porque actualmente existe un débil conocimiento de sus características o si bien al no presentar conductas compensatorias se tienden a normalizar sus síntomas. Sumando a esto se le añade lo expuesto por Baile y Gonzalez  (citado en Perez- lopez, 2020)  donde describen que  las dificultades personales de confiar en un tercero a cerca de conductas que están “mal vistas” por la sociedad y que es probable que llevan años haciendo a escondidas, por lo que la adherencia al tratamiento y la alianza terapéutica se ve resentida en algunas ocasiones, dificultando así la puesta en marcha de los resultados positivos y aumentando la probabilidad de abandonos del tratamiento o recaídas .

Claudio y Moorgan (Citado en Perez- lopez, 2020)  menciona que existen tres áreas la cual es importante tratar; Principalmente , el malestar intenso y la vergüenza tras los atracones así como la insatisfacción corporal autoestima . Luego menciona que  es necesario tratar las psicopatologías y enfermedades físicas derivadas del trastorno que presente el sujeto. Y por último,  para poder solucionar problemas de obesidad o sobrepeso. No con el fin de reducir el peso sino con el objetivo de reducir el número de atracones y por ende el peso. El TA es un trastorno asociado con la obesidad, aunque no necesariamente todos los pacientes con obesidad lo padezcan siempre han recomendado un tratamiento multidisciplinar donde incluyan Nutricionista, farmacoterapia, psicoterapia y ejercicio físico.

Con respecto a la farmacoterapia, A nivel farmacológico,Guisado-Vaz(2000) indican que  se ha comprobado que la desipramina e imipramina reducen la frecuencia y duración de los atracones, respectivamente  y que la fluoxetina es efectiva en promover la pérdida de peso en obesos con TA presentado resultados limitados para su eficacia y no existe consenso entre los profesionales sobre qué grupo de fármacos es más recomendable, aunque otros  estudios sugieren que podrían ser la fluoxetina  y con cirugía bariátrica. Sin embargo, este último  descrito por Pérez y Gastañaduy(Citado en Perez- lopez, 2020) indica que esto último funciona para pacientes con obesidad ya que no incide directamente en el TA   debido a la probabilidad de que se acentúan los síntomas referentes a trastornos psicológicos previos a la intervención quirúrgica o a que no se produzca la disminución del peso previsto. Los criterios de exclusión para la cirugía bariátrica son los hábitos de alimentación irregulares como “picar entre horas”, comer deprisa y con ansiedad y atracones; y trastornos psicológicos con sintomatología activa previa a la intervención, esto son el retraso mental grave , esquizofrenia, trastorno bipolar, trastornos de personalidad graves, abuso/dependencia de alcohol u otras sustancias, trastorno depresivo mayor, bulimia nerviosa y trastorno por atracón.

Con respecto a diferentes metanálisis se ha demostrado que la psicoterapia es el tratamiento más efectivo para el TA lacovino, Gredysa, Altman y Wilfley (2012). Dentro de las psicoterapias se encuentran según diversos estudios publicado por Perez- lopez, (2020) serían:

Terapia cognitivo-conductual (TCC) la que más atención ha recibido para el tratamiento del trastorno por atracón debido a los resultados favorables obtenidos en el tratamiento de la bulimia nerviosa y su semejanza al TA. indicado que es efectiva para la reducción de la frecuencia de atracones, modifica las actitudes distorsionadas acerca de la imagen corporal y reduce la sintomatología psicopatológica.

Autoayuda (AA) y autoayuda guiada (AAG) son eficaces en disminuir la remisión y frecuencia de atracones y los rasgos psicológicos relacionados con el TA. Con esta terapia se alcanzan en un corto período de tiempo valores semejantes a los obtenidos por los ensayos que utilizan la psicoterapia cara a cara. recomiendan que este tipo de terapia sea la primera opción de tratamiento y que su ventaja principal reside en la implicación del paciente con el cambio y consiste en una aplicación menos estandarizada, que se acomoda y facilita su puesta en práctica.

La otra terapia predominante en el tratamiento del TA es la terapia interpersonal (TIP). El foco de atención se centra en el manejo de las relaciones interpersonales ya que parte de la idea de que los atracones, por el malestar y la vergüenza que generan provocan retraimiento y aislamiento social. Este tipo de terapia sigue un protocolo de aplicación

Terapia EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), dado que se ha encontrado una comorbilidad con los TEPT   que la EMDR permite llegar al origen de los trastornos de la conducta alimentaria a través de la exploración de los traumas debido a que el tipo de conducta que cada individuo lleva a cabo con relación a la comida y que derivan en un TCA específico, es fruto de las estrategias defensivas que han desarrollado a lo largo de los años dichos individuos para autorregularse y afrontar las experiencias traumáticas vividas “Manifestaciones de partes emocionales muy ansiosas y muy fóbicas que pretenden calmar su estado emocional con la comida, e imponen el atracón compulsivo” (Sanfiz, 2007 citado en Leal, 2019).