Depresión desde una perspectiva psicodinámica

Estudios han demostrado la efectividad de la psicoterapia psicodinámica en el tratamiento de la depresión. Driessen et al. (2010), en un amplio estudio aleatorio controlado, encontraron evidencias de que la terapia psicodinámica es comparable a la terapia cognitivo-conductual en términos de eficacia, lo que también se corrobora por Thase (2013) y Burnand et al. (2002). Sin embargo, cuando son confrontadas cuantitativamente con datos provenientes de estudios que enfocan otras formas de tratamiento, los estudios empíricos sobre la terapia psicoanalítica en el tratamiento de la depresión, todavía demuestran limitaciones, y se considera que más investigaciones sean necesarias para demostrar las contribuciones basadas en la evidencia que ese abordaje ofrece a los pacientes con cuadro depresivo (Abbass et al. 2014).

Si bien la terapia cognitiva-conductual, la psicoterapia interpersonal y los tratamientos psicofarmacológicos vienen demostrando importantes avances terapéuticos con datos de eficacia cuantitativamente relevantes, psicólogos, médicos, psiquiatras y psicoterapeutas continúan enfrentando desafíos en el tratamiento de la depresión en sus prácticas clínicas.

En ese sentido, y teniendo en vista la directiva de cuidado integral en el tratamiento de la depresión, Busch et al. (2016) indican que la psicoterapia de orientación psicoanalítica puede ser una herramienta útil en el trabajo integrador, principalmente para casos leves y moderados de depresión y distimia, sin descartar la eficiencia que un abordaje dinámico pueda tener en casos de depresión mayor y distimia refractarios.

El tratamiento psicodinámico de la depresión, según estos autores, puede ser de corto plazo (de 3 a 6 meses), con foco en el alivio de la sintomatología depresiva; o de largo plazo (de 6 meses a 2 años), con foco en la reducción de las vulnerabilidades de personalidad y de las dinámicas intrapsíquicas. Los autores también muestran que pacientes con depresión recurrente, distimia y cuadros de trastornos de personalidad puedan exigir un trabajo que extrapola los 2 años del tratamiento de largo plazo.

Si bien un tratamiento psicodinámico de corto plazo pueda ayudar a la comprensión de los conflictos movilizados por los síntomas depresivos, clínicos y pacientes han reconocido que un tratamiento más largo pueda ser necesario para trabajar de forma más eficaz los problemas de personalidad, de dinámicas conflictivas internas y relaciones inter-personales que puedan aumentar la vulnerabilidad del individuo a un cuadro depresivo. Dado que  frecuentemente los conflictos son inconscientes, un tratamiento psicoanalítico de largo plazo puede ofrecer una buena oportunidad para que el paciente comprenda los factores y variables que operan fuera de su consciencia y condicionan sus sentimientos, pensamientos y comportamientos (Busch et al. 2016).

En este sentido, y teniendo en vista que dentro de la tradición psicoanalítica diversos modelos buscan explicar la etiología, la dinámica y la persistencia de los síntomas depresivos, Busch et al. (2016) sistematizaron un modelo psicodinámico integrador para orientar el trabajo terapéutico.

El Modelo Central de la Dinámica de la Depresión, propuesto por los autores, posee cinco dimensiones centrales. Son las siguientes: (i) vulnerabilidad narcisista; (ii) agresividad conflictiva; (iii) experiencia de culpa y vergüenza; (iv) expectativas idealizadas y desvalorizadas; y (v) mecanismos de defensa contra afectos dolorosos.

Según los autores, el modelo considera las vulnerabilidades biológicas y temperamentales, la calidad de las primeras relaciones de apego del individuo y sus experiencias infantiles significativas, principalmente las que puedan tener como consecuencia frustración, vergüenza, pérdida, desamparo, soledad y culpa. El impacto de esas experiencias y sentimientos durante la fase inicial de desarrollo en la niñez es considerado fundamental para comprender la percepción de sí mismo y de los otros que el adulto tendrá más tarde, y las consecuentes dinámicas psíquicas que puedan predisponerlo a un cuadro depresivo.

Según Busch et al. (2016), existe un consenso entre generaciones de psicoanalistas sobre el papel-clave que la vulnerabilidad narcisista desempeña en el desencadenamiento del trastorno depresivo. El entendimiento de la base de esa vulnerabilidad, sin embargo, varía dentro de las diversas escuelas psicoanalíticas, y va desde factores como experiencias infantiles de desamparo hasta fantasías de falta de poder y castración.

Por otro lado, de modo general, la vulnerabilidad narcisista puede ser caracterizada como una "tendencia a reaccionar a situaciones de rechazo y frustración con una significativa pérdida de la autoestima" (Kohut 1966). Esa vivencia conflictiva de daño a la autoimagen es, generalmente, entendida como componente fundamental que predispone al individuo a las experiencias de culpa y vergüenza, que, a su vez, contribuyen con el desencadenamiento y la manutención de episodios depresivos.

El surgimiento de la vulnerabilidad narcisista puede ser localizado en las primeras experiencias infantiles de desamparo, pérdida y rechazo, sumados a la presencia de eventuales factores temperamentales. La tristeza y el sentimiento de ser inadecuado y no-amado pueden ser interpretados en la niñez,  como señales de debilidad y falla personal. Estos sentimientos de tristeza y de rechazo, pueden también ser experimentados somáticamente por la persona, como si algo estuviera físicamente errado consigo mismo, con el desarrollo de fantasías conscientes e inconscientes a respecto de un "cuerpo dañado".

Si el niño acaba por tener envidia de otros que considera "más fuertes", "mejores", "más bonitos" etc., en contraste con su percepción imaginariamente "dañada" de sí, esa envidia y rabia dirigida a otro ser, puede ser fuente de una percepción negativa adicional sobre sí misma. El niño puede sentirse menos deseada aún y menos amada al percibir e interpretar su agresividad y su comportamiento competitivo en relación a la otra persona como un aspecto más defectuoso y negativo de su personalidad.

Lo mismo sucede con el sentimiento de carencia asociado a la experiencia de rechazo, que puede hacer que el niño se sienta un peso para los padres y cuidadores.

Si el niño siente esas dificultades como un aspecto inmutable de su identidad, esas fantasías infantiles de daño causado a su auto-imagen pueden persistir o ser fácilmente evocadas en la fase adulta, generando que la persona tenga una percepción distorsionada y conflictiva de sí misma.

En suma, reacciones agresivas y fantasías conscientes e inconscientes pueden ser entendidas como respuesta a un daño narcisista causado por situaciones de desamparo, pérdida o rechazo. La reacción agresiva conflictiva, en ese sentido, es un factor clave de la dinámica depresiva, una vez que algunas personas presentan dificultades significativas en tolerar los sentimientos agresivos que sienten frente a situaciones de pérdida, desamparo o rechazo, y pueden intentar negar la existencia de esos sentimientos en sí mismas, identificándolos como un afecto inaceptable e incompatible con lo que deberían ser.

En ese sentido, casi todos los modelos teóricos analizados por Busch et. al (2016) destacan el peso atribuido al rol desempeñado por el desvío de esa agresividad, dirigida primeramente a otra persona, para sí mismo, en forma de un Superyó severo que ataca al Yo debido a la presencia de sentimientos, conductas y pensamientos percibidos como inapropiados, no apenas de carácter agresivo y competitivo, sino también de tenor sexual, incompatible con la conciencia moral. Esos ataques dirigidos a sí mismo acaban reforzando la baja autoestima, reforzando el ciclo depresivo.

Este fenómeno, generalmente a partir de situaciones que despiertan o refuerzan el daño narcisista, genera sentimientos de culpa y vergüenza. Estos sentimientos, manifestados de forma consciente o inconsciente, también contribuyen con fenómenos de auto-punición, auto-depreciación y comportamientos autodestructivos presentes en pacientes depresivos.

Estos pacientes muestran, con frecuencia, sentimientos profundamente enraizados de desvalorización, lo que ocasiona probables ataques a sí mismo por medio de una autocrítica severa y pensamientos y conductas autopunitivas, principalmente cuando sienten que se comportan de manera agresiva, competitiva, o exageradamente sexual (Busch et al. 2016).

Milrod (1972) propone un modelo de conceptualización de Superyó para comprender mejor el rol que ese sentimiento de culpa y de vergüenza desempeña en la dinámica psíquica de pacientes depresivos. Ese constructo, según el autor, es clínicamente útil a la comprensión de pacientes que (a) poseen un incontrolable sentido interno de condenación, (b) de los que no poseen ninguna culpa a nivel consciente y (c) de aquellos que la auto punición es apenas inferida.

De esta manera, el Superyó, es entendido como una compleja estructura interna, con aspectos conscientes e inconscientes, que posee tres funciones (Milrod 1972):

1.  Función juzgadora, evalúa comportamientos, pensamientos, deseos y fantasías como aceptables, o como moralmente perjudiciales hacia sí o hacia otras personas. Estimula, frecuentemente, la experiencia consciente de culpa;

2. Función limitadora, contiene o limita impulsos e inhibe comportamientos entendidos como inaceptables;

3.   Función punitiva o de recompensa, es responsable por punir, de hecho, a persona, debido a pensamientos e impulsos inadecuados; o recompensarlo por comportamientos entendidos como positivos y adecuados. La punición puede  ocurrir en forma de culpa atormentadora, u otros efectos depresivos, o, incluso, como estímulo para comportamientos autodestructivos.

Según Busch et. al (2016), la etiología de un Superyó severo puede ser localizada en la internalización de reacciones parentales percibidas en la infancia como excesivamente punitivas o exigentes. También, algunos pacientes pueden llegar a tener una relación parental negligente y frustrante, o, incluso, excesivamente indulgente. Esos pacientes pueden temer que fantasías agresivas direccionadas a los cuidadores puedan llevarlos a una pérdida de control, lo que estimula el desarrollo de un Superyó severo y limitador.

También, impulsos competitivos y hostiles direccionados a progenitores/cuidadores percibidos como débiles (psicológicamente o físicamente) puedan estimular una culpa excesiva, debido al miedo de causar daños a esas figuras que son, al mismo tiempo, amadas y odiadas.

De todas formas, el desarrollo de un Superyó severo y limitante puede resultar en un escrutinio interno compensatorio y excesivo, tanto como una limitación igualmente excesiva de la agresividad y de deseos sexuales vistos como inapropiados, con la consecuente inhibición de comportamientos y pensamientos que son inconscientemente ligados a esas fantasías.

De esta forma, personas con un cuadro depresivo pueden mantener de manera escrupulosa y rígida padrones morales altos y expectativas irreales sobre sí mismos. Esas actitudes son originadas de un Yo ideal extremadamente perfeccionista.

El Yo ideal es considerado otra dimensión del Superyó, que establece objetivos a ser alcanzados, y trazos de personalidad a ser mantenidos para que el sujeto pueda ser merecedor de admiración, respeto y amor. Cuando el paciente deprimido falla al corresponder a esas expectativas exageradas, generalmente aparecen afectos despreciativos de vergüenza y humillación. En el caso de no alcanzar sus padrones morales elevados, igualmente distorsionados, el afecto que tiende a ser despertado es el de la culpa (Busch et al. 2016).

Reich (1960) define la regulación de la autoestima como dependiente de la naturaleza de esa imagen interna con la cual el sujeto se compara y las habilidades y medios que tienen para alcanzarla. En este sentido, algunas personas – frente a experiencias infantiles o actuales de desamparo, pérdida o rechazo – pueden crear estrategias para modular la autoestima y la agresividad por medio de un proceso compensatorio de idealización. Quiere decir, con el desarrollo de fantasías inconscientes de poder, grandeza o invulnerabilidad, de sí mismas o de las personas de las cuales dependen.

El paciente depresivo puede oscilar así entre sentimientos autocríticos de inadecuación y visiones tergiversadas de grandiosidad. Esas fantasías y oscilaciones interfieren en el desarrollo de una imagen interna deseable de sí mismo más realista (Kohut, 1971).

De la misma manera que fantasías grandiosas compensatorias ayudan a la construcción de figuras de auto-imagen tergiversadas, el proceso de internalización de expectativas parentales y sociales irreales y exageradas también puede colaborar en ese proceso.

Cuando el sujeto, entonces, falla al corresponder a sus propias expectativas, un cuadro depresivo puede ser desencadenado o reforzado, y el paciente puede buscar otras personas para contrabalancear el sentimiento de inferioridad resultante de dicha dinámica.

Por esa razón, muchos pacientes deprimidos buscan otras personas para identificarse. Personas que juzgan ser perfectas, fuertes y completas, con la esperanza de adquirir, mágicamente, esas cualidades por medio de una relación interpersonal (de amistad, de aprendizaje, amorosa etc.) con ellas.

Sin embargo, cuando la otra persona no satisface las expectativas exageradas depositadas en ella, la relación pierde el sentido especial que le fue atribuido, y el paciente depresivo puede sentirse nuevamente rebajado,  protegiendo a la persona idealizada y culpándose a sí mismo, o sintiéndose incapaz de juzgar la situación adecuadamente. También, puede rechazar a la persona que lo decepcionó y buscar rebajarla, con la intención inconsciente de reforzar su propia autoestima.

Toda esa agresividad puede resultar en sentimientos conscientes o inconscientes de culpa, reforzando el cuadro depresivo.

Más allá de la idealización, otros mecanismos de defensa son descritos como medios de alejar afectos dolorosos o percibidos como inapropiados, lo que acaba afectando la manutención y el crecimiento de la baja autoestima y de una percepción distorsionada de sí mismo.

La función de un mecanismo de defensa inconsciente, según Block et al. (1993), es la de proteger al paciente de una comprensión consciente de afectos y fantasías previamente rechazados. Aunque algunos de esos mecanismos puedan temporariamente disminuir la intensidad de los afectos dolorosos, generalmente, a largo plazo, empeoran los síntomas depresivos.

Según Busch et al. (2016), la negación es el mecanismo de defensa central en pacientes con cuadro de depresión y distimia. Es utilizado principalmente como forma de evitar sentimientos y fantasías destructivas y hostiles. Según los autores, ese mecanismo es usado también para negar sentimientos de baja autoestima o de vulnerabilidad narcisista, aunque la mayoría de las veces sea empleado para mantener la percepción y la experiencia de la rabia alejadas de la consciencia.

Al emplear el mecanismo de proyección, pacientes depresivos tienden a negar sentimientos y fantasías específicas, principalmente la agresividad, pasando a percibirlas como originadas de fuerzas externas y de otras personas. Esa defensa puede dejarlos más seguros y menos culpables al lidiar con los propios afectos agresivos, pero, al mismo tiempo, los lleva a experimentar el mundo como un lugar más hostil, que los rechaza. En un círculo vicioso, la percepción de hostilidad y rechazo venido de otras personas refuerza la agresividad de los pacientes que emplean ese mecanismo, lo que lleva a un aumento de sentimientos proyectados y la percepción de un mundo aún más hostil, escalando el sentido de desamparo y depresión (Busch et al. 2016).

En el caso de la agresividad pasiva, los pacientes depresivos expresan agresividad pasivamente por medio de comportamientos provocativos, lo que les permite negar el verdadero carácter agresivo de sus acciones. Este mecanismo sirve para sentir y vivenciar la agresividad de tal manera que el paciente considere, ilusoriamente, que produce menos daño a sí mismo y a las otras personas. Mientras tanto, el sujeto no experimenta el alivio que otras formas, más adaptadas de expresar sentimientos hostiles, proporcionan. También puede suceder que personas de su círculo puedan sentirse provocadas por la agresividad pasiva, aumentando las dificultades interpersonales del paciente y su percepción de desamparo y rechazo.

En los casos que actúa el mecanismo de la identificación con el agresor, el paciente conecta su imagen con la de un agresor específico, generalmente alguien que tuvo poder sobre él en el pasado. Personas que se sienten vulnerables e inadecuadas, pueden usar ese mecanismo para intentar obtener un sentimiento mayor de control y adecuación. Sin embargo, ese mecanismo acciona sentimientos de culpa asociados a la existencia de afectos agresivos y hostiles, lo que acaba por reforzar el ciclo depresivo.

Finalmente, el mecanismo de la formación reactiva es usado por pacientes con cuadro depresivo para lidiar con sentimientos considerados inapropiados o amenazadores, transformándolos en su opuesto. Generalmente, pacientes que usan ese mecanismo tienden a transformar sentimientos de rabia en sentimientos positivos. Sin embargo, algunos pacientes pueden transformar en odio sentimientos de amor que, por alguna razón, despierten culpa de manera inconsciente.

A pesar de que un mecanismo de formación reactiva sea utilizado para evitar sentimientos y fantasías de cuño agresivo y sexual, ese mecanismo puede intensificar la agresividad a largo plazo, ya que el sujeto no es capaz de lidiar directamente con los conflictos y los afectos que lo hacen sufrir  (Busch et al. 2016).

3.1 Tratamiento psicodinámico de la depresión

En el tratamiento psicodinámico de la depresión, el terapeuta sostiene un foco continuo con los síntomas depresivos, conectándolos, gradualmente, con las dinámicas centrales presentadas. A medida que el tratamiento avanza, se explora la manifestación de los conflictos en múltiples circunstancias, incluyendo la relación con el terapeuta (transferencia), con el objetivo de hacer descubrir al paciente y tomar consciencia de cómo esas dinámicas se transformaron en  puntos de anclaje para su autopercepción y relaciones interpersonales.

Busch et al. (2016) proponen un tratamiento en tres fases. En la primera, al iniciar el tratamiento, el psicoterapeuta examina, junto con el paciente, los síntomas depresivos en su contexto, buscando investigar e interpretar las determinantes de desarrollo, identificar áreas de conflictos intrapsíquicos, y comenzar a entender los sentidos inconscientes de los síntomas.

En esta etapa, se busca establecer el encuadre del tratamiento e incluir al paciente en el trabajo de investigación junto al terapeuta, formando una alianza terapéutica. Se observan los síntomas, estresores, percepciones y sentimientos que acompañan el cuadro depresivo, identificando de qué manera esos factores están relacionados con las dinámicas centrales de la depresión, a lo largo de la historia de vida y de la situación actual del paciente.

Los objetivos de esta primera etapa son: reducir la sintomatología depresiva, ofrecer formulaciones al paciente sobre las dimensiones y los temas centrales de la depresión  y establecer una buena relación de trabajo.

En la segunda etapa, el foco del tratamiento recaerá sobre la investigación de las vulnerabilidades del paciente a la depresión. El objetivo es reducir esas vulnerabilidades por medio de la comprensión e interpretación de los dinamismos psíquicos, tomándolos a partir de múltiples puntos de vista. Se investiga, así, cómo el paciente experimenta esas vulnerabilidades internamente y en fantasía, en relación con otras personas importantes de la su vida, tanto del presente como del pasado y en la relación transferencial con el terapeuta.

Una mayor comprensión de esos factores permite una identificación más fina de las constelaciones depresivas, cuando salen a la luz, y una mayor sensación de control en manejarlas.

El objetivo de esta etapa, es reducir las vulnerabilidades de autoestima frente a la pérdida, desamparo o críticas. También se busca aumentar la tolerancia a la agresividad por medio de una exploración de esos afectos, comprendiendo la  tendencia de la rabia de volverse contra sí mismo.

Al mismo tiempo, la medida que el paciente comprende el funcionamiento de sus propias dinámicas centrales, se trabaja para reducir la culpa y los comportamientos auto-punitivos, así como para mejorar la calidad de las relaciones interpersonales, volviéndolas menos contaminadas por la vergüenza y por el proceso de idealización/desvalorización.

Por fin, la fase de encerramiento del tratamiento ofrece una oportunidad importante para trabajar la dinámica de la depresión, especialmente los afectos y fantasías que aparecen en la relación con el terapeuta.

En esta etapa, se espera una intensificación de los síntomas depresivos, a medida que sentimientos de separación y pérdida tienden a aparecer. Se busca, con ello, comprender e interpretar los sentimientos de pérdida, y cómo el paciente lidia con los daños narcisistas que puedan aparecer debido a la frustración de expectativas y fantasías de una relación continua y duradera con el terapeuta.