Trastorno por atracón desde una perspectiva psicodinámica

La psicoterapia psicodinámica es una modalidad excepcionalmente útil en el tratamiento de pacientes con trastornos alimentarios porque enfatiza la narrativa personal y la experiencia subjetiva. La experiencia clínica nos ha demostrado que muchos pacientes con trastornos de la conducta alimentaria no mejoran con terapias cortas orientadas al comportamiento o solo con medicación, este grupo de pacientes son demandantes con sus terapistas y los planes de tratamiento individuales deben ser adaptados a problemas interpersonales y áreas de funcionamiento.

La psicoterapia psicodinámica  tiene como objetivo explorar y rectificar los problemas interpersonales e intrapsíquicos del paciente en la relación con el terapeuta hacia la atenuación de los patrones de síntomas autodestructivos del paciente y mejorar significativamente la calidad de vida.

  Un enfoque psicodinámico es usualmente un tratamiento a largo plazo, por lo menos 1 año, llegando a ser de hasta 2 o 4 años, ya que es crucial entender las dinámicas familiares e individuales específicas que hay llevado al paciente a tener un desorden alimentario crónico.

1. Modelo teórico psicodinámico del trastorno por atracón

Ha sido de gran interés en el psicoanálisis desde sus inicios las alteraciones relacionadas a comer demasiado o muy poco, el impacto de la propia imagen corporal, así como  el papel que los patrones de alimentación temprana con los cuidadores primarios pueden jugar en el desarrollo personal, también  el significado de comer y de la comida.

  Muchos de los primeros estudios de Sigmund Freud detallaron un elemento relacionado con la elección de comidas o de la forma de comer. De acuerdo con la teoría analítica en la primera mitad del siglo XX los problemas negociando la fase oral del desarrollo fueron vistos como la causa principal de una colección de dificultades, incluyendo anorexia, atracones, ludopatía y depresión.

En esencia las alteraciones alimentarias fueron primero entendidas como alteraciones en el manejo de los impulsos y para mantener el control. Hay daño en la regulación de la capacidad de amar y odiar, el cual se desarrolla de manera inapropiada y esto resulta en la incapacidad del ego para realizar las funciones necesarias como se observa en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria.

  Negación, represión, formación reactiva y patrones primarios defensivos para el control de impulsos se han observado en pacientes con anorexia nerviosa y con obesidad.  Durante la segunda mitad del siglo XX, los estudios observacionales de bebés y niños pequeños más un cambio en la teoría psicoanalítica (que enfatizaba las relaciones de objeto internas y el desarrollo de un sentido del yo), aumentaron lo que hasta ahora se había entendido sobre la anorexia, la bulimia y la sobrealimentación compulsiva.

  Cuando el proceso normal de individuación de separación se vio frustrado por una patología en el cuidador principal, el niño sufre una lesión intrapsíquica que resulta en una constancia del objeto deficiente, ansiedad intensa y esfuerzos desesperados por aferrarse al objeto principal o por encontrar otros medios para calmarse a sí mismo. (Mahler, Pine & Bergaman, 1975).

Como la etapa de acercamiento del desarrollo no se negocia en una fase apropiada y de manera sostenible se buscan otras formas de autoconsuelo y consuelo. La comida en tales situaciones puede verse como un objeto de transición que puede ayudar a la persona a resistir la separación debido a su fácil disponibilidad, reemplazando al objeto decepcionante que no está allí para ayudar o reflejar los esfuerzos independientes del individuo.

Usando esta teoría derivada de los estudios de Mahler y colegas (1975) los trastornos alimentarios podrían ser formulados como intentos de ayudar a las personas en su lucha por la independencia, la autonomía y contra la dependencia  de otras personas para su edad.

  El trabajo fundamental de Hilda Bruch (193, 1974, 1985) también destacó el conflicto entre la separación y la individualización en pacientes con anorexia. Su trabajo la llevó a teorizar que la lucha de la paciente por la delgadez era un evento interpersonal destinado a ayudarla a separarse de un padre intrusivo, generalmente la madre.

A lo largo de cuatro décadas psicoterapeutas psicodinámicos quienes estudiaron el trabajo de Melanie Klein, W.R.D. Fairbairn y D.W. Winnicott empezaron a visualizar el mundo interno de los pacientes como un apego fallido y una lucha para desconectarse de lo malo que siente en su interior (Greenberg & Mitchell, 1983, Hughes, 1989).

Pacientes con trastornos alimentarios particularmente aquellos con bulimia tienden a  aferrarse a comportamientos autodestructivos como el ejercicio excesivo o la purga debido a la necesidad de ser castigados en base a un objeto interno que rechazan, por ejemplo un abuso o trauma. Estos pacientes nunca se sienten suficientemente buenos en ningún área de su vida.

Desde que inició el trabajo fundamental del psicoanalista e investigador John Bowlvy  en los 70´s la teoría del apego se ha aplicado cada vez más a nuestra comprensión y tratamiento de pacientes con trastornos mentales graves.

Las alteraciones en el apego temprano son probablemente una de las dificultades que tienen los pacientes con trastornos alimentarios para mantener una alianza de trabajo en la terapia y mantener relaciones íntimas en la edad adulta. Algunos médicos sospechan ahora que cuando son bebés estos individuos carecen de capacidad de respuesta con sus cuidadores en la etapa de alimentación (Winters 2002).

Los atracones o comer en exceso pueden proporcionar una sensación de cariño o autocalma para las personas que no pueden confiar en que una relación íntima con sus seres queridos pueda satisfacer estas mismas necesidades (Armstrong & Roth, 1989). También una pérdida no resuelta, el duelo excesivo y el duelo patológico están implicados en la etiología de algunos trastornos alimentarios (Zerbe, 1993, 1996, 2008).

Si las figuras de apego no pueden, no quieren o simplemente no están disponibles, es imposible resistir y procesar el inevitable cúmulo de emociones que acompañan a la pérdida.

1. Tratamiento psicodinámico de trastorno por atracón

Hasta la fecha no hay un manual de tratamiento psicodinámico para los trastornos alimentarios como lo hay para trastorno de pánico (Milrod, Busch, Cooper & Shapiro, 1997) o depresión (Busch, Rudden & Shapiro, 2004).

Este enfoque multidisciplinario integrado es esencial para todos los pacientes y la mayoría de los profesionales de la psicodinámica incorporan elementos como medicación, estrategias de comportamiento y  asignaciones de tareas en casa. Esto se traduce en un proceso de psicoterapia exploratorio menos directivo y más orientado a la comprensión.
A continuación se presenta un mini manual como ejemplo de como algunos profesionales de la terapia psicodinámica están manejando el trastorno por atracón.

4.2.1 Trabajando a través de la proyección y la identificación proyectiva

La proyección y la identificación proyectiva son mecanismos de defensa de uso frecuente que se encuentran en el tratamiento de personas con trastornos alimentarios y otras enfermedades mentales graves, que se utilizan como una forma de defensa contra las realidades internas y externas (Rozen, 1993,p.262). Los aspectos dolorosos del yo son evacuados psicológicamente, para estropear una relación, controlar a otra persona o deshacerse de un afecto poderoso que aún no puede ser procesado.

Bion fue el primero en observar que la identificación proyectiva puede servir como una forma de comunicación para un paciente que tiene dificultad sintiendo y trabajando en sus emociones directamente o que necesita negar o eliminar un aspecto del yo.  Los terapeutas también juegan un papel en este sentido. No es simplemente la escisión del paciente y la proyección de sentimientos a través de la transferencia-contratransferencia, el terapeuta también puede experimentar la forma en que el paciente se siente inconscientemente.

Si un paciente se siente ineficaz pero esto es demasiado doloroso, puede actuar de tal manera que, en determinadas circunstancias, el terapeuta puede sentir que es él quien no puede ayudar al paciente a realizar cambios importantes.

Aunque eventualmente el paciente debe integrar estos aspectos intolerables en una forma más pensable para que el yo sea experimentado como un todo e integrado, inicialmente esto no es posible. El terapeuta debe actuar como la madre de un infante, ya que debe proporcionar una función silenciosa que contenga los afectos escindidos, disociados o reprimidos y  la experiencia del yo del individuo (Zerbe, 1993b, 2001, 2008).

El siguiente es un ejemplo de una paciente de 42 años que frecuentemente tiene atracones,  sobrevivió una violación a los 18 años y posteriormente desarrolló severas dificultades en la autorregulación.

Se describen dos pasos del trabajo con la defensa de la identificación proyectiva dependiendo de la fase del tratamiento.

En fase 1 cuando la paciente lleva 11 meses en terapia:

Paciente: Te vas a enojar mucho conmigo hoy porque todo el fin de semana tuve atracones.

Terapeuta: Tienes alguna idea de porqué pasó esto?

Paciente: No, ninguna.

Terapeuta: (detectando la desmoralización y enojo que está siendo proyectado por la paciente)...Creo que tú piensas que yo voy a estar tan molesto como tú por lo que ha pasado  pero si yo hago eso, nos impedirá el comprender que pudo haber provocado tus atracones este fin de semana.

Paciente: Apuesto a que es por las viejas cosas del “abandono” de las que tú y yo hemos hablado.

Terapeuta: Podría ser, pero no lo sabremos hasta que puedas decir con más seguridad que estaba pasando por tu mente.

Aquí el terapeuta contiene los sentimientos de la paciente e indaga suavemente para obtener más detalles históricos o fantasías de lo que podría haber provocado la regresión del fin de semana, en lugar de sugerir que la paciente estaba enojada y desmoralizada.

Fase 2 (12 meses después)

Paciente: No puedo creer lo que pasó anoche, ya me estaba yendo muy bien últimamente pero anoche tuve un atracón de nuevo, creo que fue porque mi novio olvidó mi cumpleaños la semana pasada y él se puso defensivo cuando lo confronté y se marchó. Después me llamó y arreglamos las cosas pero aun así yo salí a comprar helado y 2 docenas de donuts ...ya sabes lo que pasó después.

Terapeuta: Osea que te enojaste con tu novio por olvidar tu cumpleaños y ¿pusiste todo tu enojo en engullir toda esa comida?

Paciente: No, no estaba enojada, fue lo del “abandono” de nuevo.

Terapeuta: “Abandono” es solo una palabra hasta que puedas describir lo que realmente sentiste y pensaste que te hizo sentir tan vacía y sola.

Paciente: No tengo idea…

Terapeuta: (Confrontando) Apuesto a que sí tienes idea, inténtalo de nuevo  ¿por qué te molesta tanto que tu novio olvide tu cumpleaños y no lo dejes pasar, incluso cuando ya hablaron de la situación? Tu relación ha ido muy bien hasta ahorita.

Paciente: Me odio a mi misma por necesitarlo, extrañarlo y amarlo todo al mismo tiempo. Cuando él olvidó mi cumpleaños sentí como si me hubiera olvidado. No quise seguir peleando porque él lo olvidó, pero necesitaba de alguna manera sacar de mi sistema ese enojo.

Terapeuta: (Interpretando la proyección del enojo y abandono de la paciente en la comida) ahora estamos llegando a alguna parte, tienes sentimientos encontrados por él, es comprensible que te lastimara cuando olvidó tu cumpleaños, pero en lugar de continuar hablando con él, pensando o hasta escribir en tu diario, preferiste poner todo tu enojo y resentimiento en el helado y donuts.

Paciente: Tal vez esto tiene que ver con los atracones, ya que empezaron después de la violación, me sentía tan avergonzada y enojada pero no supe a quién acudir o por lo menos así me parecía.

Terapeuta: Tiene sentido, cuando algo violento pasa todo eso que se siente tiene que ir a algún lado. Tú te las arreglaste lo mejor que pudiste, buscaste algo que te hiciera sentir en un lugar seguro tanto dentro como fuera de ti.

Paciente: (contenta) Estoy feliz de que mi novio regrese hoy, quiero hacer algo agradable para él y creo que le contaré esto que hablamos hoy, estaré abierta con él acerca de mi recaída, casi creo que él sabrá entender.

Hay que tener en cuenta que también el reconocimiento de la paciente de la necesidad de ayuda y seguridad al recordar su historia de trauma. Su elección de un alimento cremoso de fácil consumo puede tener varios significados psicológicos aquí, la paciente parece dejarle saber a su terapeuta que anhela la conexión y la cercanía. Culpable y avergonzada de su poderosa necesidad de consumir como una forma de protegerse de la experiencia del abuso, se ataca a sí misma y a sus objetos internos.
Podemos ver que al final del diálogo la paciente señala que ahora está interiorizando la interpretación del terapeuta y retoma su proyección demostrando su capacidad para vincular su historia con su expresión sintomática.

4.2.2 Confrontando la autosuficiencia narcisista.

Para los pacientes que han experimentado o creen que otros no son confiables, las alteraciones para llegar y recibir el apoyo necesario se encuentran muy presentes y conducen a patrones de carácter que son contraproducentes y a menudo muy  destructivos.

Hay que examinar la respuesta defensiva de los pacientes en el tiempo real de la terapia, para volver a los síntomas de su trastorno alimentario como una forma de evitar hacer o usar conexiones con otras personas, es bueno fomentar nuevos modos de adaptación a las vicisitudes de la vida.

Con el tiempo los pacientes aprenden que se puede confiar en otros para obtener amor y seguridad así como dominar esa sensación de impotencia y humillación que antes los hacía sentirse solos, dañados e indefensos. A continuación se muestra un ejemplo:

Paciente: Cuando empecé tratamiento contigo tuve muchos más atracones cuando te ibas de vacaciones. La semana pasada mi novia (con la cual el paciente lleva 2 años de relación) fue a visitar a sus padres por dos semanas. Yo estaba triste y enojado porque no pude ir por mi trabajo, pero no me comí cuanta cosa tenía enfrente y pude realizar mi rutina de ejercicio normal. Me sentía solo pero no fue lo mismo.

Terapeuta: ¿Qué crees tú que hizo la diferencia esta vez?

Paciente: Sabía que mi novia llamaría porque ella me dijo que lo haría, de hecho se estuvo comunicando conmigo desde que su avión aterrizó y de ahí mandó un mensaje todos los días.  Ella sabía que estaba un poco molesto porque no iba y hablamos sobre eso. También yo sabía que vendría hoy contigo y que te haría saber lo enojado que estaba pero lo pensé bien y creo que no es justo que yo esté molesto con ella por eso.

Terapeuta: Esto me hace pensar que el viajar solo dentro de ti te molesta menos que en el pasado. Desde hace ya un  tiempo hemos hablado  sobre tu manera de usar la comida y el ejercicio cuando sientas una necesidad o para controlar un fuerte sentimiento.

Paciente: A veces me odio a mi mismo por ser tan necesitado, me hace sentir como si fuera un niño pequeño.

Terapeuta: Todavía parece un poco duro para ti el creer que aún los adultos deben confiar y apoyarse en los demás. Apuesto a que es difícil  para ti reconocer completamente el hecho de que tu novia también te necesita, aunque ello lo haya demostrado llamándote durante su viaje.

En este ejemplo el terapeuta amablemente confronta la ambivalencia del paciente sobre hacer un buen uso de un apego humano y aclara que la dependencia madura le ayuda a apaciguar sus viejos síntomas.

Ayudar a los pacientes a reconocer y apropiarse de la postura contradependiente que una vez los hizo recurrir a la comida  hace avanzar el tratamiento al reconocer los apegos positivos, demostrando que comer en exceso es un estilo defensivo anticuado y reflejando cómo el nuevo sentido de confianza en otros (para procesar los afectos positivos y negativos) satisface las necesidades de una manera sostenida que los objetos o actividades inanimados nunca pueden.

4.2.3 Explorar el significado psicológico de la comida y la alimentación.

Aunque todas las personas tenemos pensamientos conscientes e inconscientes acerca de la comida y la alimentación, los significados simbólicos, relacionales y familiares incrustados en este tema a menudo no se abordan incluso en un proceso de tratamiento psicodinámico.

Esto en parte ocurre porque la mayoría de los terapeutas tienen muy poco entrenamiento en relación a la comida y nutrición, siempre prefieren dejar este tema a aquellos que tienen más conocimientos y experiencia, como lo sería el dietista del equipo multidisciplinar.

Se debe explorar cómo se usa o fue mal usada la comida en la familia de origen, los pensamientos y fantasías del paciente sobre determinados grupos de alimentos o sobre la alimentación en general.  Esto  se realiza para  aclarar las distorsiones y percepciones acerca de la comida  y poder sacar a la luz un área de la vida psicológica que antes era desconocida.

Un enfoque psicodinámico de la alimentación requiere que el paciente tome la comida como algo más que una necesidad biológica para el cuerpo, si no como una prueba para un proceso psicológico con muchos significados potenciales y descubrirles.

4.2.4 Enfrentarse a la vergüenza y culpa excesivas.

Una de las áreas donde la teoría psicodinámica y la teoría cognitivo conductual convergen es en el uso de la relación terapéutica para atenuar la culpa y vergüenza excesivas ( Wurmser, 1994, 1995).

Identificando y trabajando a través de conflictos y preocupaciones con un crítico interno severo reduce el superyó punitivo  (conceptualización psicodinámica) y puede disminuir el pensamiento catastrófico mientras contrarresta los atributos negativos sobre uno mismo (conceptualización cognitivo conductual).

Cuando el superyó punitivo se aborda en el tratamiento el ego observacional del paciente crece y la alianza terapéutica se fortalece.

4.3 Investigación científica sobre la terapia psicodinámica en el trastorno por atracón.

En cuanto a este tema todavía nos encontramos muy inexperimentados, ya que la mayoría de estos estudios fueron  realizados por Tasca y colaboradores pero en la mayoría se usó la misma muestra. No hay ningún estudio hasta la fecha que se haya realizado por más de 12 meses, así que es difícil saber qué pasó en el seguimiento de los pacientes. Otro problema es que la recolección de datos en muchos de estos estudios no se ha hecho bien y se quedan fuera puntos importantes que son más característicos del trastorno por atracón.