Trastorno por atracón y depresión desde una perspectiva psicodinámica
Para el psicoanálisis la esencia de las alteraciones alimentarias fueron primero entendidas como alteraciones en el manejo de los impulsos y para mantener el control. Lo que implica un daño en la regulación de la capacidad de amar y odiar, el cual se desarrolla de manera inapropiada y esto resulta en la incapacidad del ego para realizar las funciones necesarias como se observa en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria. Los atracones o comer en exceso pueden proporcionar una sensación de cariño o autocalma para las personas que no pueden confiar en una relación.
La psicoterapia psicodinámica tiene como objetivo explorar y rectificar los problemas interpersonales e intrapsíquicos del paciente en la relación con el terapeuta hacia la atenuación de los patrones de síntomas autodestructivos del paciente y mejorar significativamente la calidad de vida. Este grupo de pacientes son demandantes con sus terapistas y los planes de tratamiento individuales deben ser adaptados a problemas interpersonales y áreas de funcionamiento. Sin embargo, Como se ha podido describir, no hay evidencia que sustente o rechace la eficacia y seguridad de la TPD para las personas afectadas con TA, así como tampoco La TCC no ofrece ninguna ventaja sobre la TPD.
En este sentido se recomienda, a los profesionales sanitarios que sigan el tratamiento del trastorno de alimentación que más se asemeje al TCA que afecta a esa persona por ende los profesionales de la psicodinámica han incorporado elementos como medicación, estrategias de comportamiento y asignaciones de tareas en casa. Esto se traduce en un proceso de psicoterapia exploratorio menos directivo y más orientado a la comprensión.
Por otro lado, es un hecho característico del atracón que se trata del sentir disgusto de sí mismo, deprimido y avergonzado al igual que la depresión se puede decir, generalmente a partir de situaciones que despiertan o refuerzan el daño narcisista, genera sentimientos de culpa y vergüenza. Estos sentimientos, manifestados de forma consciente o inconsciente, también contribuyen con fenómenos de auto-punición, auto-depreciación y comportamientos autodestructivos presentes en pacientes depresivos son características que se dan en ambas situaciones.
Puntos psicodinámicos convergentes TA y depresión
Aunque se han realizado muy pocos estudios con respecto a la relación entre depresión y trastorno por atracón, los más recientes indican que aproximadamente un 50% de los pacientes que sufren trastorno por atracón también tienen algún grado de depresión. Los pacientes usan los atracones para adormecer la tristeza y los sentimientos de desesperación.
Cuando alguien está deprimido y come en exceso es difícil saber si una condición causa la otra o si no están relacionados, es común que las personas se depriman después de cada atracón.
Tanto en el tratamiento de la depresión como en el de trastorno por atracón, es de vital importancia el prestar atención a lo que Gabbard plantea como indicación de psicoterapia psicodinámica (especialmente de larga duración) a los pacientes que presentan:
1.- Fuerte motivación para entender.
2.- Sufrimiento significativo.
3.- Tolerancia a la frustración.
4.- Capacidad de introspección.
5.- Comprobación de la realidad intacta.
6.- Capacidad de regresión al servicio del yo.
7.- Relaciones objetales significativas.
8.- Buen control de impulsos.
9.- Capacidad de mantener el puesto de trabajo.
Como contraindicaciones las siguientes:
1.- Escasa motivación.
2.- Poca capacidad para formar una alianza terapéutica.
3.- Escasa inteligencia.
4.- Ausencia de mentalidad psicológica.
5.- Deficiente comprobación de la realidad.
6.- Disfunción cognitiva de base cerebral.
En los dos casos las recaídas son frecuentes pero es alentador el que en el caso del tratamiento con psicoterapia psicodinámica la depresión y el trastorno por atracón tienen varios puntos de convergencia, los cuales son:
- El trabajar a través de la proyección y la identificación proyectiva: En ambos casos aparte de servirnos de una forma de conexión con el paciente, esto nos ayuda a que se trabajen aquellas emociones que niegan o con las que se tiene algún tipo de conflicto.
- Confrontando la autosuficiencia o vulnerabilidad narcisista: Aquí lo que se pretende es reducir las vulnerabilidades de los pacientes tomando en cuenta sus puntos de vista. Esto nos ayuda a que tengan más control de la situaciones que se les presentan, que aumente su autoestima y que aprendan a confiar y ser más tolerantes en sus relaciones interpersonales.
- Enfrentarse a la culpa y vergüenza excesiva: Nos ayuda a reducir la culpa cuando se presentan comportamientos punitivos como los atracones, esto para mejorar la calidad de vida de los pacientes y que aprendan a vivir sin vergüenza. Se trabaja en esa parte del subconsciente que les dice que tienen que perseguir esa perfección que al no alcanzarla les causa sufrimiento.
Tratamiento psicodinámico de los puntos de convergencia
Busch et al. (2016) buscan integrar dos grandes modelos de depresión identificados dentro de la tradición psicoanalítica. Estos modelos pueden ser útiles para pensar en intervenciones clínicas en el tratamiento psicodinámico de los puntos de convergencia identificados entre la depresión y el trastorno por atracón.
El primero de estos modelos apunta a un ciclo que implica agresiones dirigidas a otras personas y que se vuelve contra el paciente. El segundo, por las dificultades de autoestima en pacientes que tienen expectativas e imágenes distorsionadas de sí mismos y de los demás. En ambos ciclos, la vulnerabilidad narcisista y la baja autoestima aparecen como dinámicas fundamentales para la vulnerabilidad del individuo a un cuadro depresivo. Podemos cuestionar si no se aplica lo mismo al trastorno por atracón.
De todas formas, en el primer ciclo, la vulnerabilidad narcisista es provocada por una sensibilidad a situaciones de frustración y rechazo, que despierta agresiones, que a su vez alimentan el sentimiento de culpa y devaluación. La agresión autodirigida contribuye al daño a la autoestima, lo que aumenta la vulnerabilidad narcisista, provocando un círculo vicioso.
Figura 5: Primer ciclo
El segundo ciclo se refiere al intento del individuo de lidiar con la baja autoestima a través del proceso de idealización y devaluación. El estado depresivo conduce a una idealización compensatoria de uno mismo y de los demás, aumentando la probabilidad y la intensidad de los sentimientos que siguen a situaciones decepcionantes. Después de todo, un Yo Ideal con expectativas y estándares poco realistas aumenta el nivel de decepción consigo mismo y con los demás, lo que tiende a conducir a una dinámica de agresividad autodirigida.
Figura 5: Segundo ciclo
Estos dos ciclos interactúan, ya que el conflicto en relación a la autoestima y la agresión puede incrementar la tendencia a activar una dinámica compensatoria de idealización / devaluación, que puede despertar más agresión hacia los demás y contra uno mismo, en forma de culpa, vergüenza, expresadas por comportamientos autodestructivos y autocrítica exagerada.
En este sentido, explorar e identificar, junto con el paciente, las áreas de vulnerabilidad narcisista resulta importante tanto para el tratamiento de la depresión como del trastorno por atracón.
En el tratamiento de esta dimensión, Busch et al. (2016) proponen explorar las fantasías negativas que los pacientes mantienen sobre sí mismos como consecuencia de la vulnerabilidad narcisista. Así, el terapeuta debe ayudar al paciente a conectar estas fantasías con la sensibilidad que se presenta ante situaciones de rechazo y decepción, ayudándole a reconocer distorsiones en la respuesta del otro y en el valor que se atribuye a sí mismo. También se busca examinar las respuestas defensivas (conscientes e inconscientes) a estas vulnerabilidades, que pueden ayudar a perpetuar el conflicto intrapsíquico.
La misma convergencia en el tratamiento parece ser válida para el proceso de idealización y devaluación, ya que las vulnerabilidades narcisistas tienden a ser compensadas con una expectativa exagerada sobre uno mismo, elevando las demandas a estándares poco realistas y perfeccionistas. Este proceso puede conducir a una visión distorsionada de la propia imagen, afectando la autopercepción del "esquema corporal".
En el caso de los trastornos alimentarios, todavía podemos cuestionar el impacto de internalizar patrones familiares y sociales irreales con respecto al cuerpo. Sabemos que, en el contexto neoliberal, el cuerpo suele ser tratado como una mercancía, lo que parece contribuir al refuerzo de esta tendencia psicodinámica. Al fin y al cabo, el mercado nunca se cansa de ofrecer soluciones y modelos supuestamente viables para lograr un cuerpo perfecto. Este factor socioeconómico parece, en algunos casos, validar y estimular externamente la creencia del paciente de que es posible lograr su idealización compensatoria. Lo que, al final, refuerza el ciclo destructivo de la decepción y la consecuente agresión dirigida a uno mismo, incluso a través de episodios compulsivos.
Busch et al. (2016) proponen trabajar clínicamente para identificar esta dinámica de idealización / devaluación explorando cómo este proceso afecta al paciente en su relación consigo mismo y con los demás, incluido el terapeuta. Explorar estas tendencias a menudo revela la función defensiva que tiene esta dinámica para evitar que el paciente entre en contacto con sentimientos dolorosos, culpables y vergonzosos.
El resultado de la distorsión de la percepción de la realidad externa termina afectando las relaciones interpersonales del paciente, lo que puede dejar al individuo confundido, decepcionado y vulnerable. Por lo tanto, es necesario identificar cómo el ciclo de idealización y decepción puede agregar un peso adicional a las relaciones del paciente, intensificando el sentimiento de rechazo, vergüenza y culpa.
En este sentido, es necesario que el terapeuta esté atento para trabajar los sentimientos de culpa y vergüenza que no son percibidos conscientemente por el paciente. Esto es para que, a partir de la inferencia de las razones que subyacen a las conductas autopunitivas, sea posible explorar las fantasías inconscientes (agresivas y sexuales) que se están movilizando psíquicamente en las diferentes situaciones, actuales o pasadas, trabajadas durante el tratamiento.
Así, el terapeuta psicodinámico trabaja hacia un cambio subjetivo del paciente en relación a su sufrimiento, haciéndolo cuestionar y examinar los significados y funciones que tienen sus conductas destructivas, más específicamente, en la forma en que el atracón puede expresar una agresividad dirigida a sí mismo, impulsado por la culpa y la vergüenza.
Todo eso considerando los factores intrapsíquicos (conscientes e inconscientes), interpersonales y sociales involucrados, teniendo siempre en cuenta la historia de vida única de cada uno.
Conclusiones
En este trabajo concluimos que hay poca investigación publicada y profundizada sobre el trastorno por atracón y la depresión visto desde una perspectiva psicoanalítica. Se pone en falta un mayor número de estudios que permitan comparar los resultados y poder sacar conclusiones significativas.
En relación con el trastorno por atracón, usando la base de datos medline y acotando a estudios evaluados por expertos de los últimos 21 años, encontramos 1.340 estudios. Esta falta de investigación científica dificulta el diagnóstico y la diferenciación individual del trastorno. Además, si sumamos el criterio de relacionar el trastorno con la terapia psicodinámica, encontramos solo 3 estudios sobre el tema. Por ende, encontramos pocos datos que nos permitan evaluar el tratamiento y el diagnóstico de este trastorno desde el punto de vista psicodinámico. Por lo que concluimos que la manca de investigación dificulta poder analizar la eficacia de este modelo.
En relación a la depresión, usando los mismos criterios anteriores, sí que encontramos mucha bibliografía e investigación al respecto, exactamente 87.715 artículos. Sin embargo, cuando se indaga sobre el tratamiento psicodinámico en este trastorno la cantidad de la investigación disminuye encontrando 153 artículos. Por ende, creemos que es necesario hacer más investigación sobre la terapia psicodinámica en este trastorno.
Si tomamos en cuenta la alta comorbilidad del TA y la depresión, como ya hemos explicado previamente, hay poca investigación sobre la actuación de estos trastornos en conjunto, ya que si seguimos los criterios anteriores juntando los dos trastornos solo encontramos 1 artículo, por lo que no se pueden sacar conclusiones significativas. Es por esto que creemos que es necesaria una ampliación de la investigación en este tema.
En este trabajo hemos determinado que la TA y la depresión tienen varias características familiares, como por ejemplo la vergüenza y el sentimiento de culpa, por ello es necesario e interesante que haya más estudios sobre el tema.
En conclusión, instigamos a la necesidad de una mayor investigación sobre el TA y sus consecuencias, así como en los posibles tratamientos de este. También es necesario una mayor investigación de la terapia psicodinámica tanto en este como en otros trastornos. Además, consideramos necesario un aumento en la investigación en la presentación dual del TA y la depresión.
